Las dificultades para “navegar” dentro del sistema de salud
Dentro de la atención a la salud de los pacientes existen varios procesos de gran importancia, que son los que representan la mayor parte del trabajo del médico de familia en esta área y los que dan lugar a la gran mayoría de problemas y dificultades:
- La solicitud y obtención de los resultados de los exámenes complementarios (Radiografías, Analíticas, etc.).
- La derivación o remisión a otras especialidades y la obtención del resultado de dicha interconsulta.
Aunque de forma menos importante existen otros 3 grandes grupos de procesos que también dan lugar a problemas en esta área: La prescripción (le receta), la incapacidad laboral, y la certificación.
Para hacer frente a la gestión de todos estos procesos se diseñó hace tiempo el llamado “Programa Mostrador”, que es clave en el funcionamiento diario del área administrativa de cada Centro de Salud (C.S.) y del correspondiente Equipo de Atención Primaria (EAP).
Sin entrar en la calidad científico – técnica que se presta a los pacientes, actualmente existe un problema enorme en este aspecto debido al mal funcionamiento de la gestión de estos procesos, sobre todo en lo que afecta a los exámenes complementarios y las derivaciones, y las enormes listas de espera que soportan.
Indudablemente una de las causas fundamentales de este problema es la enorme complejidad del sistema de organización y funcionamiento actualmente vigente.
Desde hace mucho tiempo los médicos hemos asumido, con mucha buena voluntad y una actitud positiva no exenta de ingenuidad, que la inadecuada relación entre niveles asistenciales es un problema creado por nosotros fundamentalmente, y que por lo tanto somos los únicos responsables, y los que tenemos que solucionarlo.
Sin embargo muchas de las causas de esta situación corresponde a la mala organización y funcionamiento de los niveles de gestión que están por encima del centro de salud, ya que esta enorme tarea corresponde fundamentalmente a los gestores, aunque habitualmente mantienen frente a ella una actitud de indiferencia cuando no de huida, con los resultados conocidos.

Un sistema de gestión enormemente complejo
Es evidente que cuanto más complejo es un proceso de gestión, y más grande pueda ser la variabilidad en su ejecución, mucho más probable es que se produzca errores, se tenga defectos, que funcione mal, que presente más problemas de calidad, y más insatisfacción por parte de los usuarios.
Para ilustrar esta hipótesis vamos a detallar el mal funcionamiento alrededor de las derivaciones y la solicitud de otros exámenes. Tanto para el médico de familia como para los pacientes conseguir el apoyo de los exámenes complementarios y de la atención especializada es complejísimo.
En primer lugar existen grandes diferencias entre los distintos servicios autonómicos de salud, que además son de todo tipo.

Cómo es el proceso por el que un médico de familia intenta conseguir apoyo clínico con los exámenes complementarios
Es variable lo que podemos pedir: Los exámenes complementarios que un médico de familia puede pedir varían mucho de un área de salud a otra, e incluso de un centro de salud a otro cercano. Lo que además de ineficiente es una muestra de falta de equidad en la atención a los pacientes. Es muy variable la cantidad y calidad de exámenes complementarios que se pueden hacer directamente en el centro de salud.
Es variable como se hace la solicitud: Dentro de las diferentes posibilidades existen varios formatos, varios tipos de volantes. Es variable la vía por la que se hace la solicitud de la cita o el contacto correspondiente: En persona en la zona de administración del C. S., o de otra institución sanitaria, por teléfono, e incluso por fax.
Es muy variable la lista de espera para la realización de la prueba, variando mucho de unos cupos a otros.
Existen pruebas que podemos pedir urgentes, preferentes, y otras que solo podemos pedir con el tiempo de espera habitual. Es variable la necesidad de remitir a otros especialistas para la realización de una prueba o examen complementario determinado. Para una batería de pruebas, lo normal es que cada una se haga en días y horas diferentes, incluso en sitios diferentes.
Son variables las normas de remisión de las muestras biológicas, una vez obtenidas. Y sus normas de conservación. Es variable donde se realizan: En el C. S., hospital (u hospitales) de referencia, u otros centros sanitarios. Para un mismo paciente pueden ser varios al mismo tiempo.
Cada examen complementario suele seguir un flujo diferente en cuanto a lo que debe hacer un paciente y en como circula la información. Así las radiografías siguen cauces muy diferentes a las analíticas. Es variable como vuelve la información: En papel por correo interno, por fax, o de manera informatizada.
Puede ser muy variable el tiempo para que los resultados vuelvan al médico que pidió ese examen o esa prueba, dependiendo de distintas áreas, zonas de salud, distancia, etc. La información puede ser remitida al médico que la solicitó, o facilitársela en mano al paciente.
Normalmente no se puede obtener directamente en la base de datos del paciente, pues los sistemas informáticos no son compatibles. No existen sistemas adecuados de recuperación de las posibles pérdidas de información. Es variable como se guarda o archiva la información recibida.
Todos y cada uno de estos aspectos pueden (y suelen cambiar) cada poco tiempo, a través de circulares internas. Muchas veces con falta de información, tanto para los profesionales como para los pacientes.

Cómo es el proceso por el que un médico de familia conseguir apoyo clínico con las interconsultas y derivaciones
Algunos patrones se repiten con relación a los exámenes complementarios, pero aparecen nuevas dificultades.
Es variable el listado de especialistas a los que podemos remitir a nuestros pacientes: varían de un área de salud a otra, e incluso de un centro de salud a otro cercano. Lo que además de ineficiente es una muestra de falta de equidad en la atención a los pacientes. La información disponible sobre los especialistas, las listas, suele ser confusa y complicada. Por ejemplo varias opciones para derivar a las pacientes dentro del programa de atención a la mujer. Persistencia de opciones de derivación obsoletas, como neuropsiquiatría, pulmón y corazón, etc.
A algunas especialidades se puede pedir cita directamente, sin pasar por la consulta del médico de familia, y en la mayoría de los casos no. Es variable como se hace la solicitud: Dentro de las diferentes posibilidades existen varios formatos, varios tipos de volantes. Es variable la vía por la que se hace la solicitud de la cita o el contacto correspondiente: En persona en la zona de administración del C. S., o de otra institución sanitaria, por teléfono, e incluso por fax.
Es muy variable la lista de espera para la visita, variando mucho de unos cupos a otros. Algunas esperas son inaceptables por la duración.
Es muy variable la existencia de la opción de remitir a los pacientes con carácter preferente o no, urgente o no, y otras especialidades a los que solo podemos remitir con el tiempo de espera habitual. Es variable, y sin criterios objetivos, la posibilidad de rechazar una solicitud de interconsulta por parte del especialista correspondiente.
Agendas de especialidades desconocidas, complejas, muy limitadas, etc. Agendas “cerradas”, sin establecer cauces alternativos para la atención de los pacientes.
Posibilidad de cambios de criterios de atención dependiendo de cambios en el profesional que esté atendiéndola en ese momento. Es variable el criterio de los especialistas para la realización o no de exámenes complementarios.
El proceso de atención por un especialista determinado puede tener una duración muy variable, antes de volver a su médico de familia.
Son variables las normas de remisión de los pacientes. Es variable donde van a ser atendidos los pacientes: En consulta ambulatoria en el hospital (u hospitales) de referencia, en el ambulatorio de especialidades, u otros centros sanitarios. Para un mismo paciente pueden ser varios.
Cada interconsulta suele seguir un flujo diferente en cuanto a lo que debe hacer un paciente y en como circula la información. Es variable como vuelve la información: Manuscrita en un p-10, en el mismo volante de remisión, en papel por correo interno, por fax, o de manera informatizada.
Puede ser muy variable el tiempo para que los resultados vuelvan al médico que pidió esa interconsulta, dependiendo de distintas áreas, zonas de salud, distancia, etc. La información resultante de la interconsulta puede ser remitida al médico que la solicitó, o facilitársela en mano al paciente.
Normalmente la información no se puede obtener directamente en la base de datos del paciente, pues los sistemas informáticos no son compatibles. No existen sistemas adecuados de recuperación de las posibles pérdidas de información. Es variable como se guarda o archiva la información recibida.
Todos y cada uno de estos aspectos pueden (y suelen cambiar) cada poco tiempo, a través de circulares internas, muchas veces con falta de información, tanto para el profesional como para el paciente. Por ejemplo grandes cambios que pueden afectar a todo el sistema al cambiar de instituciones sanitarias de referencia.

Repercusiones de esta situación
Parece claro que esta situación de enorme variabilidad lleva a un grave problema de calidad.
Esta realidad hace muy difícil el trabajo del área administrativa de cualquier centro de salud, con repercusiones sobre los trabajadores, al crearles una cantidad enorme de problemas, dando lugar a mucha insatisfacción y favoreciendo que se “quemen profesionalmente”. En un área que es fundamental para el buen funcionamiento del centro de salud.
Al ser complejo y de difícil manejo facilita la desorganización, la confusión y la aparición de frecuentes errores. Todo se complica enormemente cuando necesitamos apoyo fuera del centro de salud.
Es un sistema muy difícil de aprender y de manejar correctamente, lo que dificulta que otros profesionales lo aprendan, lo que aumenta su capacidad de inducir errores con los residentes, sustitutos, etc.
Habitualmente no está diseñado para facilitar su uso a los pacientes, en realidad es casi imposible que lo utilicen “correctamente” si lo necesitan con frecuencia. Más dificultades para los que más lo necesitan.
Da lugar a la falta de información y a una gran insatisfacción por parte de los pacientes, que normalmente se traduce en malestar que suelen trasmitir a las personas que los atienden. Dando una muy mala “imagen de empresa”.
Además es fuente de inequidad, pues permite que unos pacientes puedan recibir una atención mucho mejor que otros, de forma ilógica e irracional.
Se traduce habitualmente en una atención incompleta pero con muchas citas y “viajes” de los pacientes, pacientes de ida y vuelta, que son devueltos o acuden a su centro de salud sin completar el proceso de atención, lo que da lugar a nuevos problemas.
Lógicamente esta puede ser una causa de ineficiencia del sistema, de consultas y de gastos innecesarios.

Cómo lo podríamos abordar para mejorar
Sin relación alguna con la propuesta de la “Gerencia Única” está claro que el sistema de gestión de la solicitud de exámenes complementarios y de las interconsultas tiene un probable y enorme margen de mejora.
Probablemente sería necesario estudiarlo más profundamente e identificar los pasos o elementos que crean problemas dentro de estos grandes procesos, para poder mejorarlos.
Ante un sistema de gestión complejo de información está claro que una de las posibles soluciones es la informática, utilizando programas adecuados diseñados específicamente para esta tarea.
Habría que caminar hacia la normalización y estatización de los instrumentos y los procesos, para hacerlos sencillos y de uso claro y fácil. Y aunque no se quiera ver los responsables de tomar estas iniciativas están muy claros.
Sin dar soluciones prácticas a este gran grupo de problemas no es posible que el Médico de Familia actúe como gestor y guía del ciudadano en el conjunto del sistema, ya que ya a nosotros a nivel personal nos resulta casi imposible hacerlo.

José Saura Llamas