La financiación deficitaria de la A Primaria

Demasiados años con pocos recursos para nuestra Atención Primaria

El presupuesto sanitario público expresa qué quiere hacer una sociedad con el gasto sanitario que se financia públicamente. El presupuesto es la palanca más potente para configurar la sanidad del futuro al delimitar, año tras año (con cierta dosis de inercia), la oferta de servicios y profesionales. De forma implícita señala cuáles son los problemas sanitarios que se consideran prioritarios, así como la forma escogida de abordarlos (1). Pero podemos ir más allá. El presupuesto, como la maquina de la verdad, expresa, en dinero contante y sonante, el verdadero programa político del partido que alcanza el poder; programa que puede no coincidir plenamente con el proclamado en campaña. Señala, por tanto, la prioridad y lo importante del programa; pero también expresa, no conviene olvidarlo, algunas prioridades no proclamadas en programa o campaña y, por ello, protegidas de la refriega partidista electoral y del debate. El presupuesto es el momento de la verdad para los políticos: el momento de la verdad para construir el futuro y mejorar la vida de los ciudadanos. Pero también, el momento de la verdad para sus intenciones reales... para la misma verdad. Mucho se habrá dicho en campaña, también mucho se habrá callado. Pero, llegado su momento, el presupuesto hablará tanto de lo uno como de lo otro.
En enero de 1984, el BOE publica el Real Decreto de Estructuras Básicas de Salud (2). Merced a ello, ese año se acepta como punto de arranque de la reforma de nuestra atención primaria. A principios de los 80, y sin que falten motivos para ello, a nuestro primer nivel asistencial se le quiere reformar. Se le quiere cambiar para mejorarlo, dignificarlo y alinear el servicio con las expectativas de los ciudadanos. La Declaración de la Conferencia Internacional sobre Atención Primaria de Salud (OMS-UNICEF) celebrada en Alma-Ata en 1978 inspira parcialmente el discurso. Tanto es así, que nuestro primer nivel asistencial se pretende convertir en “el eje del sistema sanitario”. Pocos años antes, en diciembre de 1978, otro real decreto crea la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (3). Al nuevo médico de familia también se le quiere transformar en “figura fundamental” del sistema. Estos eran los propósitos. El discurso político, inspirado en Alma-Ata, se traslada al sustrato legislativo que impulsa la reforma, y que la Ley General de Sanidad de 1986 vendrá luego a confirmar. Discurso que todavía permanece hasta nuestros días, de modo prácticamente inalterado, como si estos 20 años no hubieran transcurrido.
Pero sí han pasado 20 años y, por ello, hemos podido estudiar cómo han sido esos presupuestos durante los primeros 17 años de la reforma, y en qué se han parecido y en qué no a los de nuestros vecinos europeos más desarrollados (4). Porque, claro, una reforma como la emprendida en 1984 necesitaba no sólo discurso político y sustrato legal. También necesitaba dinero: unos propósitos como los declarados explicarían, en buena lógica, que nuestro ámbito sanitario ambulatorio público se hubiera aproximado, desde la perspectiva de los recursos comprometidos, al promedio de los países europeos más desarrollados, precisamente desde el inicio de la reforma o durante los años siguientes. Pero la realidad ha sido bien distinta. Veamos.
Las tablas muestran la evolución de algunos gastos sanitarios públicos y privados españoles, y de nuestra renta per cápita (PIB per cápita) en relación con la media de los 22 países europeos de la OCDE (incluida España). Los datos proceden de la base de datos Health Data de la OCDE. Las expresiones per cápita han sido calculadas en forma de dólares estadounidentes ajustados por paridad de poder de compra (dólar PPC). El dólar PPC es una unidad monetaria común que tiene en cuenta el diferente poder adquisitivo relativo de las distintas monedas nacionales. Se obtiene evaluando los costes de una cesta de bienes y servicios entre los diferentes países para todos los componentes del Producto Interior Bruto (PIB). El dólar PPC pretende, como su nombre indica, igualar efectivamente la capacidad adquisitiva de las monedas entre sí y facilitar las comparaciones entre países.
La primera conclusión es clara: desde el punto de vista de los recursos económicos comprometidos, nuestra atención primaria mantiene el mismo retraso respecto a Europa, o mayor, que el que tenía al inicio de la reforma. Algo que no ha ocurrido con los otros dos grandes sectores (medicamentos y hospitales) del presupuesto sanitario público que, durante estos años, sí han alcanzado los promedios europeos. No ha ocurrido la aproximación presupuestaria a Europa de nuestra atención primaria, y los recursos que durante estos años no se invertían en los centros de salud servían para que nuestros gastos públicos hospitalario y farmacéutico se acercaran, o superaran, los promedios europeos.
La inversión española en hospitales públicos se ha acercado tanto a Europa que desde 1995 nuestro gasto hospitalario público como parte del PIB se encuentra en el promedio europeo. También desde hace 10 años, y en relación con Europa, nuestro gasto hospitalario público per cápita se ajusta a nuestra renta. Y cuando nuestro gasto público hospitalario se expresa como porcentaje del gasto sanitario público (GSP) supera, incluso, la media europea (tabla 1). Que la reforma de nuestra atención primaria contribuyera, al menos indirectamente, a aproximar presupuestariamente nuestros hospitales públicos a Europa lo evidencia lo siguiente: durante los primeros 10 años de la reforma (1985-1995), nuestro gasto hospitalario público per cápita se aproximó 25 puntos al promedio europeo, mientras que nuestro gasto ambulatorio público no se acercó ni un solo punto. Durante ese mismo intervalo de tiempo, el gasto sanitario público hospitalario como porcentaje del PIB incluso superó el promedio europeo. Mientras eso ocurría, nuestro esfuerzo sanitario público ambulatorio sobre el PIB no sólo no se aproximaba sino que aumentaba su retraso respecto a Europa (tablas 1 y 2).
El estancamiento respecto a Europa en inversión en nuestra atención primaria también liberó recursos para que nuestro gasto farmacéutico público per cápita se acercara al promedio europeo hasta sobrepasarlo. Nuestro gasto farmacéutico público expresado como porcentaje del PIB o del GSP sobrepasa desde hace más de 25 años la media europea, como suele ocurrir en un país no rico que gasta poco en sanidad (5, 6). Pero nuestro gasto farmacéutico público per cápita, algo por debajo de la media europea hasta principios de los noventa, sobrepasa ésta desde entonces de manera que durante la segunda parte de esa década y principios de la siguiente la supera entre un 12% y un 26% (tabla 3). El incremento de los recursos públicos destinados a medicamentos y la escasa, en relación con Europa, contribución directa (copago) de los españoles a la financiación de la factura farmacéutica pública (7) son las causas de ese crecimiento del gasto farmacéutico público por persona. No obstante, hay que señalar que nuestro gasto farmacéutico total (público y privado) per cápita, durante muchos años sensiblemente inferior al promedio europeo, alcanza esta media durante la segunda parte de los años noventa y se mantiene en ella desde entonces (tabla 3).
El mito del “excesivo gasto farmacéutico español” (sostenido por el hecho de que se trata de una partida que representa una proporción mayor que la de otros países de nuestro entorno cuando se expresa como parte del gasto sanitario) ha aglutinado muchos adeptos. Existe, no obstante, una explicación alternativa al “exceso”: el fármaco parece comportarse entre los países europeos como bien de primera necesidad al contrario que el gasto sanitario no farmacéutico que se aproxima más al comportamiento de un bien de lujo. Así, cuando el gasto farmacéutico se expresa como proporción del total sanitario, o del PIB, a España le ocurre lo que a los países menos ricos de Europa, que tienen un gasto farmacéutico más alto como proporción del gasto total sanitario o del PIB, a pesar de tener, en su mayoría, un gasto farmacéutico per cápita inferior al de los países más ricos. En este grupo de países, relativamente más pobres, también ocurre que el gasto farmacéutico público como parte del GSP, o del PIB, es mayor que el mostrado por los países más ricos (5, 6).
Nuestro GSP en cualquiera de sus forma de expresión (como parte del PIB, del sanitario total y per cápita) es inferior al promedio europeo (tabla 4). Pero, ¿es el que nos corresponde según nuestro nivel de renta? Claramente: no, es inferior. En relación con Europa, nuestro GSP per cápita ha sido durante los últimos 25 años sensiblemente inferior a nuestro nivel de renta. Es decir, llevamos al menos 25 años gastando en sanidad pública por debajo de lo que nos correspondería por renta al compararnos con la Europa de la OCDE. Por ejemplo, en 2001, en relación con Europa, nuestro GSP per cápita es 11 puntos menor que nuestro nivel de renta. Esta diferencia es la mayor entre los países europeos de la OCDE con una renta inferior a la media, es decir, entre los relativamente más pobres (4). Pero además, vemos también que, desde hace años, nuestros gastos públicos hospitalario y farmacéutico ya son “europeos” y, per cápita, se ajustan a nuestra renta (el farmacéutico incluso la supera) (tablas 1 y 3). Por lo tanto, no cabe más que aceptar que la mayor parte de esa infrainversión sanitaria pública de España respecto a su propia renta y a Europa la está padeciendo nuestra atención primaria.
Si nuestro gasto público ambulatorio estuviera tan cerca de Europa como lo está el hospitalario, aumentaría nuestro GSP no farmacéutico y el gasto farmacéutico público español como porcentaje del GSP no destacaría por encima de la media europea y desaparecería irremisiblemente el mito del “excesivo gasto farmacéutico español”. De hecho, la tabla 3 muestra como nuestro gasto farmacéutico (en sus tres formas de expresión) se reduce y se aproxima a los promedios europeos desde 1997, coincidiendo con el incremento, respecto a Europa, de nuestros gastos públicos per cápita hospitalario (en 1997) (tabla 1) y ambulatorio (en 1998) (tabla 2). La reducción, respecto a Europa, de nuestro gasto farmacéutico público per cápita puede tener dos explicaciones, o ambas a la vez: o bien en Europa “se controla” peor este gasto y crece más deprisa que en España. O bien, el incremento de los gastos per cápita ambulatorio y hospitalario españoles ha permitido reducir el empleo del medicamento al sustituirse, siquiera parcialmente, por otros bienes derivados de estos incrementos de gasto no farmacéutico (más tiempo para la atención al paciente, menos tiempo de espera para consultas e intervenciones, mayor acceso a determinadas tecnologías diagnósticas o terapéuticas, etc). No debemos olvidar el carácter sustitutivo del medicamento en relación al uso de otros bienes o servicios (5).
El diagnóstico, pues, ha sido equivocado (y por tanto las diferentes terapias): no se trata de que “gastamos demasiado” en medicamentos sino que “gastamos demasiado poco” en atención primaria y “tenemos demasiado poco” copago farmacéutico; todo ello, naturalmente, en relación con Europa. Por lo tanto, para converger con Europa en inversión sanitaria pública es imprescindible aumentar la parte del presupuesto destinada a nuestra atención primaria, mantener la parte hospitalaria y valorar la aplicación de un mayor (por más amplio) copago farmacéutico (8).
Que España invierte poco en sanidad pública respecto a su propia renta y a Europa es claro. Y también hay suficientes datos para afirmar que esa infrainversión relativa se ha cebado fundamentalmente en nuestra atención primaria. Pero por si todavía se albergaran dudas, no tenemos más que observar el diferente comportamiento respecto a Europa de los gastos privados ambulatorio y hospitalario españoles desde 1995 que se conocen datos al respecto (tabla 5). Desde entonces, España muestra un gasto privado ambulatorio de los más altos del mundo desarrollado, muy por encima de la media europea y de nuestro nivel de renta, y un gasto privado hospitalario de los más bajos, muy inferior al promedio europeo y a nuestro nivel de renta. En 2001, el 91% del gasto hospitalario español es público (media europea: 88%) mientras que sólo es público el 43% de nuestro gasto ambulatorio (media europea: 68%). Esta parte pública del gasto ambulatorio español es, desde 1995 que se conocen datos para España, la más baja de Europa y la tercera más baja de la OCDE. Gastamos en cuidados ambulatorios privados, incluso en términos absolutos, más que muchos de los países más ricos de Europa y del mundo. Lo que ocurre en 2001 es fruto de la diferente evolución de estos gastos entre España y Europa: desde 1995 a 2001 aumentó en Europa un 6% la parte ambulatoria del gasto sanitario público, mientras que en España disminuyó un 22%. Al mismo tiempo, Europa redujo el peso de los hospitales en el presupuesto sanitario público en una proporción casi 3 veces superior a España (4).
La parte ambulatoria del gasto sanitario público español (20,4% en 1985) se ha reducido y lleva estancada desde 1993 en un más que insuficiente 16% (4). Naturalmente, en cifras absolutas, como en el resto de Europa, también se ha incrementado el gasto ambulatorio público en España. Sin embargo, no parece que la implantación y el posterior desarrollo del nuevo modelo de atención primaria haya servido para proporcionar los recursos suficientes a este nivel de atención y aproximarlo, desde esta perspectiva, a Europa. En teoría, la reforma afectaba a la atención primaria. Pero, en la práctica, la verdadera reforma (en inyección de recursos) ha ocurrido en el ámbito hospitalario público cuyo presupuesto es “europeo” desde 1995, al igual que el presupuesto público en medicamentos.
La reforma iniciada en 1984, y desarrollada desde entonces, sembró España de centros de salud, a los que prometía convertir en el eje del sistema, y al médico de familia en su figura fundamental. Con estos propósitos, sorprende que la reforma no haya sido suficiente para aproximar, lo más mínimo, nuestro gasto ambulatorio público al promedio europeo. Seguimos con el mismo retraso respecto a Europa que en 1984 (en términos per cápita). El retraso es mayor, para desesperación de algunos, al comparar el gasto ambulatorio público como parte del PIB o del GSP. Si la preferencia por la atención primaria hubiera sido un objetivo cierto, y no teórico, el reparto de fondos entre los ámbitos asistenciales hubiera tenido esa orientación.
Esta distribución de fondos en nuestra sanidad pública no es fruto del azar, sino la expresión de una firme y constante decisión política mantenida por los diferentes gobiernos (estatales y regionales) desde 1984 a 2001. Esta decisión política prefiere la atención especializada a la primaria. Y los españoles, a tenor de las decisiones de sus políticos, se comportan como si prefiriesen gastar el dinero de los impuestos en hospitales y poner de su bolsillo en lo que respecta al uso de la atención ambulatoria.
Da la impresión de que se está produciendo una progresiva huida o deserción de las clases medias y altas de las consultas de atención ambulatoria pública. Este abandono erosiona la cohesión social y contribuye a que lo público y básico, la atención primaria, pierda legitimidad y el progresivo apoyo de los políticos, incluido el financiero-presupuestario, como hemos podido comprobar. En esta línea, los políticos serían los primeros y más llamativos ausentes de las salas de espera de nuestra atención primaria. Parece que la verdadera modernización y reforma, con su aproximación presupuestaria a Europa incluida, estaba reservada para el ámbito hospitalario, y que, además, formaba parte de la cara oculta de los programas de los partidos que han gobernado el Estado y las CCAA desde 1984 hasta hoy. Los discursos políticos reiteradamente proclamados al viento electoral anunciaban una reforma (la de la atención primaria) pero finalmente los presupuestos han desvelado su verdad: la reforma real, la que se cuenta y suena, se ha producido en otras partes del sistema.
Desde el punto de vista presupuestario y comparada con Europa, a nuestra atención primaria se le detuvo el tiempo en 1984. Quizá no debería sorprendernos, pues, que el discurso actual poco se diferencie del de hace 20 años. Y aunque para el inmortal tango “20 años no es nada” para la mayoría de nosotros, mortales, sí: somos todos 20 años más viejos y, al cabo de este tiempo, y a pesar de todo, comprobamos que nuestra atención primaria da hoy más y mejores servicios que los que daba entonces, calidad que se le reconoce en el ámbito internacional (9). Evidentemente, estos logros no se deben a su aproximación presupuestaria a Europa, que no ha ocurrido, sino más bien al esfuerzo y al trabajo de una buena parte de sus profesionales cuyo buen hacer ha permitido, no cabe duda, rentabilizar los escasos recursos asignados.